Pompes à insuline et diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents nouvellement diagnostiqués

Diabète de type 1 : la pompe à insuline ne fait pas mieux que les injections multi-quotidiennes chez les enfants et les adolescents nouvellement diagnostiqués

Blair J.C. et al. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injection regimens in children and young people at diagnosis of type 1 diabetes: pragmatic randomised controlled trial and economic evaluation. BMJ 2019 ; 365 : l1226.

Les traitements intensifiés d'administration d'insuline, qu'il s'agisse des injections quotidiennes multiples ou de la pompe à insuline, sont associés à un meilleur contrôle glycémique chez les diabétiques de type 1. Les méta-analyses et les évaluations économiques indiquent que la pompe à insuline pourrait offrir un meilleur rapport coût/efficacité mais il s'agit d'essais contrôlés randomisés de petite taille ou d'études observationnelles. A l'inverse, un essai randomisé chez des adultes diabétiques de type 1 (l'essai REPOSE) n'a pas prouvé qu'il fallait mettre des pompes à insuline plutôt que de prescrire des injections pluriquotidiennes.

Une équipe britannique a donc mis en place une étude pragmatique, multicentrique, ouverte en groupes parallèles, randomisée et contrôlée avec évaluation économique pour comparer l'efficacité, la sécurité et le coût d'un traitement par pompe à insuline et d'un traitement par multi-injections au cours de la première année suivant le diagnostic de diabète de type 1 chez des enfants et des adolescents.
L'étude a été menée dans 15 centres de diabétologie en Angleterre et au Pays de Galles entre 2011 et 2017. Les patients âgés de 7 mois à 15 ans avec un nouveau diagnostic de diabète de type 1 pouvaient participer. Les participants ont été randomisés et stratifiés en fonction de l'âge et du centre de traitement et ont commencé soit le traitement par pompe à insuline, soit le traitement par multi-injections dans les 14 jours suivant le diagnostic. Les doses de départ étaient les doses habituellement utilisées dans chaque centre et l'insuline administrée était de l'insuline asparte (pompe ou multi-injections) et de l'insuline glargine ou detemir (multi-injections). Les doses étaient calculées en fonction du poids et de l'âge et titrées en fonction des glycémies selon les pratiques locales. Le critère d'évaluation principal était le contrôle glycémique (hémoglobine A1c) à 12 mois.
En tout, 294 participants ont été randomisés et 293 ont été inclus dans l'analyse en intention de traiter (144 sous pompe et 149 sous multi-injections). A 12 mois l'hémoglobine glyquée moyenne était comparable dans les deux groupes avec des différences peu importantes sur le plan clinique entre la pompe et les multi-injections (60.9 mmol/mol vs 58.5 mmol/mol ; différence moyenne = 2.4 mmol/mol ; IC 95 % = -0.4 à 5.3, p = 0.09). L'obtention d'une hémoglobine glyquée < 58 mmol/mol (environ 7%) était finalement peu fréquente et cela quel que soit le groupe : 66 des 143 patients sous pompe, soit 46 % vs 78 des 142 patients sous multi-injections, soit 55 %, donnant un risque relatif de 0.84 (IC 95 % = 0.67 à 1.06). L'incidence des hypoglycémies sévères et l'acidocétose diabétique était basse dans les deux groupes. 54 événements secondaires peu graves et 14 événements secondaires sévères ont été rapportés au cours du traitement par pompe vs 17 non graves et 8 graves au cours du traitement par multi-injections. Les parents (mais pas les enfants) ont rapporté des scores PedsQL supérieurs sous pompe en comparaison des multi-injections. Le coût supplémentaire de la pompe par rapport aux multi-injections était de 2179 € sans gain additionnel en QALY (différence –0.006 ; IC 95 % = -0.031 à + 0.018).
En conclusion, au cours de la première année suivant un diagnostic de diabète de type 1, il n'y a pas de bénéfice clinique pour la pompe en comparaison des multi-injections chez des enfants et des adolescents du Royaume-Uni et le traitement, quel que soit le schéma, est sub-optimal pour atteindre les objectifs d'hémoglobine glyquée recommandés. La pompe n'a pas un rapport coût/bénéfices supérieur.

 

 

 

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