Etude ASCOT et conservation des bénéfices cardiovasculaires du traitement initial

Les patients de l'étude ASCOT conservent durablement les bénéfices cardiovasculaires du traitement initial

- Gupta A. et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet 2018 ; 392 : 1127-37.
- Oparil S. et Fu R.H. Revisiting ASCOT 16 years later. Lancet 2018 ; 392 : 1092-1094.

L'étude ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiovascular Outcomes Trial) a été l'une des études phare dans la démonstration de l'effet d'un traitement anti-hypertenseur et d'une statine en comparaison du placebo. Cette étude, menée au début des années 2000, a été à la base des recommandations pour le traitement anti-hypertenseur et hypolipémiant.

L'étude « ASCOT Legacy » est une étude de suivi menée chez les participants britanniques d'ASCOT et dont les résultats, après 16 ans, sont publiés dans le Lancet. ASCOT était une étude randomisée, multicentrique avec un design factoriel 2 X 2. Les patients du Royaume-Uni ayant une hypertension ont continué à être suivis pendant une période médiane de 15.7 années afin d'évaluer la mortalité globale et la mortalité cardiovasculaire, en fonction des traitements initiaux qu'ils avaient reçu dans l'étude ASCOT. Au début de l'étude, tous les patients enrôlés dans le bras « baisse de la pression artérielle » d'ASCOT étaient assignés de manière randomisée à recevoir soit de l'amlodipine, soit de l'atenolol. Parmi ces patients, ceux qui avaient un cholestérol total ≤ 6.5 mmol/l et n'avaient pas de traitement hypolipémiant avaient une randomisation complémentaire pour recevoir soit de l'atorvastatine, soit du placebo dans le cadre du bras « hypolipémiant » d'ASCOT. Les patients restants constituaient le groupe « sans hypolipémiant ».

Sur les 8 580 patients britanniques d'ASCOT, 3 282 (38.3 %) sont décédés dont 1 640 (38.4 %) des 4 275 assignés au traitement par atenolol et 1 642 (38.1 %) des 4 305 assignés au traitement par amlodipine. 1 768 des 4 605 patients du groupe hypolipémiant sont décédés dont 903 (39.5 %) des 2 288 assignés au placebo et 865 (37.3 %) des 2 317 assignés à l'atorvastatine. Sur l'ensemble des décès, 1 210 (36.9 %) étaient d'origine cardiovasculaire. Chez les patients du bras « traitement antihypertenseur », il n'y avait pas de différence de mortalité globale, quelle qu'en soit la cause, entre le traitement par atenolol ou le traitement par amlodipine (hazard ratio ajusté = 0.9 ; IC 95 % = 0.81-1.01, p = 0.7) alors qu'il y avait significativement moins de décès par accidents vasculaires cérébraux (HR ajusté = 0.71 ; 0.53 à 0.97, p = 0.0305) dans le groupe « amlodipine » en comparaison du groupe « atenolol ». Il n'y avait pas d'interaction entre l'allocation du traitement dans le groupe traitement antihypertenseur et dans le groupe hypolipémiant. Toutefois, chez 3 975 patients du groupe « sans hypolipémiant », il y avait moins de décès cardiovasculaires (HR ajusté = 0.79 ; 0.67 à 0.93, p = 0.0046) chez ceux qui avaient été assignés à recevoir de l'amlodipine en comparaison de l'aténolol (p = 0.02 pour l'interaction entre les deux antihypertenseurs et l'allocation au groupe hypolipémiant ou non). Dans le bras traité par hypolipémiant, il y a eu significativement moins de décès cardiovasculaires (HR = 0.85 ; 0.72 à 0.99, p = 0.0395) chez les patients qui avaient été assignés à recevoir l'atorvastatine en comparaison de ceux qui avaient été assignés à recevoir du placebo.
Ces données indiquent donc les effets bénéfiques à long terme, sur la mortalité, des traitements antihypertenseurs, principalement par calcium-bloqueur, et d'un traitement hypolipémiant par statine : les patients sous amlodipine avaient moins de décès par AVC et les patients sous atorvastatine avaient moins de décès cardiovasculaires plus de 10 ans après la fin de l'étude. Globalement, l'étude ASCOT Legacy plaide en faveur de la notion qu'une intervention sur la pression artérielle et le cholestérol est associée à des bénéfices à long terme sur les complications cardiovasculaires. Les bénéfices à long terme d'avoir été assigné à des statines au cours d'un essai clinique sont maintenant bien établis avec des bénéfices qui persistent jusqu'à 20 ans après l'essai clinique original. Les mécanismes sous-tendant ces observations restent hypothétiques mais il est possible que la stabilisation de la plaque induite par la statine se soient produits dès l'essai clinique initial et confère ensuite des bénéfices à long terme. Les bénéfices à long terme du traitement par amlodipine qui semblent indépendants des niveaux de pression artérielle observés dans l'essai initial suggèrent l'existence d'un mécanisme complémentaire pour cette protection à long terme. Quoi qu'il en soit, les interventions sur la pression artérielle et le cholestérol sont donc associées à des effets à long terme sur le plan cardiovasculaire.

 

 

 

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