Gliflozines ou gliptines en add on dans le diabète insulinotraité ?

Add-on à l'insuline dans le diabète de type 2 : avantage aux gliflozines sur les gliptines

Comparison between SGLT2 inhibitors and DPP4 inhibitors added to insulin therapy in type 2 diabetes: a systematic review with indirect comparison meta-analysis.
Min SH, Yoon JH, Hahn S, Min Cho Y.
Diabetes Metab Res Rev 2017 ; 33: e2818.

L'arrivée de nouvelles classes d'antidiabétiques est bienvenue mais ne va pas sans poser des problèmes stratégiques en termes d'optimisation thérapeutique. Il en est ainsi dans le diabète de type 2 (DT2) dont le traitement s'est enrichi en moins d'une décennie entre autres des gliptines (incrétino-mimétiques, inhibiteurs de la DPP4 ou i-DPP4) et des gliflozines (inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 ou i-SGLT2).

Cette revue systématique s'est donnée pour objectif de savoir qui des i-DPP4 ou des i-SGLT2 étaient les plus avantageux en add-on à l'insuline (INS) dans le DT2 insuffisamment contrôlé.
L'étude a été réalisée à partir de 14 études sélectionnées selon la technique de la Cochrane Collaboration (5 études avec les i-SGLT2 d'une durée moyenne de 19 semaines et 2516 sujets randomisés et 9 études avec les i-DPP4 d'une durée moyenne de 23 semaines et 4464 sujets).
La comparaison indirecte entre les couples i-SGLT2/INS et i-DPP4/INS n'a pas montré de différence d'efficacité sur la diminution de l'HbA1c.
Ce n'est qu'après une analyse statistique savante de méta-régression indirecte avec ajustement sur le sexe, l'âge, l'IMC et la dose d'insuline que le couple i-SGLT2/INS est apparu supérieur au couple i-DPP4/INS avec une diminution supplémentaire de l'HbA1c (-0,24%), de la glycémie basale (-0,18 g/L), du poids (-2,38 kg vs -1,58 kg).
Cette supériorité ne s'est pas accompagnée d'une incidence plus élevée des hypoglycémies.

Avant de conclure trop hâtivement il faut prendre en compte des biais possibles : nombre restreint d'études analysées, données fondées sur des résultats indirects, absence de données sur les effets indésirables notamment infectieux et rénaux, pas de données sur le risque cardio-vasculaire, pas de perspective médico-économique...

En l'absence d'une comparaison directe randomisée et contrôlée de ces deux stratégies, cette analyse qui a les qualités et les défauts du genre, donne la préférence aux i-SGLT2 en add-on à l'insulinothérapie...

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